A negativa de fornecimento de medicamento de alto custo pelo plano de saúde, nos casos em que há prescrição médica, é considerada abusiva. Conheça seus direitos!
Além do desgaste físico, emocional e psicológico de quem enfrenta problemas de saúde, sabemos o quanto o desgaste é a luta diária para conseguir o acesso ao melhor tratamento e mais, que os direitos e deveres previstos em lei sejam cumpridos pelo plano de saúde.
Você paga o plano de saúde por anos justamente para ter mais tranquilidade e segurança. Depois, no momento em que precisa, não consegue contar com o plano.
Assim, para que você não seja vítima de injustiça e consiga o medicamento ou tratamento a que tem direito o mais rápido possível, com esta publicação, esperamos poder ajudar o paciente a viver melhor.
Acreditamos na informação eficiente e completa criando cidadãos esclarecidos sobre seus direitos.
QUEM SOMOS
Com mais de 10 anos de experiência, contamos com advogados especializados e dinâmicos em constante atualização, buscando oferecer soluções jurídicas para cada cliente de forma eficaz e personalizada.
Temos uma equipe especializada em Direito da Saúde pronta para lutar para que seus direitos enquanto cidadão e o tratamento médico que lhe foi indicado, seja fornecido.
Ajuizamos ação contra planos de saúde e contra o SUS.
Sua saúde é nossa maior causa!
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Você tem direito à cobertura do seu medicamento de alto custo pelo plano de saúde!
Embora seja comum que os planos de saúde neguem o fornecimento de medicamentos de alto custo, saiba que essa negativa é abusiva.
A Lei n. 9.656/1998 traz que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de qualquer doença prevista na lista da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (conhecida pela sigla CID).
Ademais, tem que se ter em mente que os beneficiários do plano de saúde são considerados consumidores e, por isso, estão protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Esse Código traz que é nula qualquer negativa que coloque o consumidor em situação de desvantagem exagerada.
No entanto, em grande parte das respostas, o plano de saúde nega o fornecimento de medicamento de alto custo, desrespeitando a lei e o Código de Defesa do Consumidor.
Quando a negativa acontece?
São 3 as desculpas mais frequentes que os planos de saúde costumam usar para negar o fornecimento de medicamento de alto custo. São elas:
Medicamento fora do rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (conhecida pela sigla ANS) tem uma lista de medicamentos que obrigatoriamente devem ser fornecidos pelos planos de saúde.
Ocorre que nem todos os medicamentos de alto custo estão previstos nessa lista.
Aproveitando dessa desculpa, o plano nega o fornecimento, alegando que o medicamento que o paciente está requerendo não faz parte da lista da ANS, e por isso ele não seria obrigado a custear.
Só que, para nossa felicidade, a maioria dos Tribunais entende que essa lista da ANS diz respeito somente ao mínimo de medicamentos que o plano deve arcar.
Se o medicamento foi indicado pelo médico como única alternativa para o tratamento do paciente, o plano é obrigado a fornecer, mesmo que a medicação não faça parte da lista da ANS.
Medicamento off label (uso fora da bula)
Sempre que um medicamento é desenvolvido, é necessário que estejam todos seus dados e indicações de uso na bula.
A ANVISA exige que essa bula seja registrada, para dar mais segurança aos pacientes que vão fazer uso do medicamento.
Mas é comum que um medicamento seja criado para uma finalidade e, depois, os cientistas e médicos descubram que ele serve para tratar outras doenças ou condições que inicialmente não estavam previstas na bula.
É muito comum que o médico indique o remédio para esses outros tratamentos que não necessariamente estão na bula, mas que a eficácia já foi comprovada.
Isso é chamado de uso de medicamento off label, termo em inglês que significa fora da bula.
A própria ANVISA autoriza que o médico prescreva um remédio off label. É algo autorizado e permitido em nosso país.
Mas, muitos planos de saúde, aproveitando da situação, ainda se negam a fornecer um medicamento para tratar doença que não está prevista na bula. Nesses casos, a única alternativa é resolver a questão através de ação judicial.
Medicamento de uso domiciliar
Ainda uma desculpa muito comum é o plano de saúde negar o fornecimento de medicamento que serão usados pelo paciente fora do hospital ou do ambiente ambulatorial.
Nesse sentido, são casos em que o paciente recebe alta, mas precisa continuar parte do tratamento em casa, às vezes em home care.
Ou então quando o paciente não precisa ser internado para passar pelo tratamento, como pacientes que necessitam apenas a ingestão de medicamentos orais.
Assim, mesmo os planos de saúde defendendo que apenas são obrigados a custear a medicação que o paciente consome no hospital, essa justificativa não é válida e pode ser alvo de ação judicial.
Se o paciente tem direito ao medicamento, não importa o local em que ele vai utilizar!
Decisões dos Tribunais para quanto à obrigatoriedade de fornecer medicamento de alto custo
Em regra, os Tribunais entendem que o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento de alto custo nos casos que cumprem esses 2 requisitos:
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- o remédio está registrado na ANVISA;
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- o paciente tem o laudo do médico explicando porque aquela medicação é necessária para tratar sua doença ou condição.
Se o seu caso cumpre os requisitos e mesmo assim o plano de saúde se nega a fornecer o medicamento: saiba que é possível entrar com uma ação judicial para ter seus direitos conquistados.
Em razão da urgência, é possível ingressar com um pedido de liminar ou mandado de segurança para que a Justiça obrigue o plano a fornecer a medicação. E de forma imediata!
Assim, o paciente não precisa esperar para começar o tratamento só ao final do julgamento do processo.
E o que devo fazer quando o plano negar o medicamento?
Se o seu plano de saúde negar o medicamento de alto custo, provavelmente a única alternativa para resolver o problema é entrando com uma ação judicial.
O primeiro passo é reunir toda documentação necessária para comprovar ao Juiz que a negativa do plano de saúde é injusta.
Para facilitar, fiz uma lista com os principais documentos que você precisa providenciar para entrar com uma ação judicial:
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- Documentos pessoais do paciente: RG, CPF, comprovante de residência
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- Carteira do plano de saúde;
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- Comprovante de pagamento do plano nos últimos três meses;
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- Laudo do médico explicando detalhadamente porque aquela medicação é necessária para tratar a doença ou condição do paciente.
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- Documento em que o plano nega por escrito o fornecimento do medicamento.
Caso o paciente seja menor de idade ou incapaz, apresente também a certidão de nascimento, os documentos pessoais do representante legal (pai, mãe, tutor, curador etc.), e, se for o caso, o termo de tutela ou curatela.
PROCURE SEMPRE UM ESPECIALISTA NA ÁREA!
Se você ou alguém da sua família está passando por essa situação, entre em contato com nossa equipe, podemos te ajudar!
Esperamos que esse veículo traga informação para todos, a fim de que os direitos possam ser preservados. Buscamos garantir conforto e dignidade para os pacientes.
Sua saúde é nossa maior causa.