Diante do diagnóstico de uma doença grave, o paciente logo recorre ao plano de saúde em busca de cobertura para o tratamento. O plano deve fornecer o medicamento necessário!
Contudo, é muito comum que, ao solicitar a autorização, o paciente seja surpreendido por uma negativa de cobertura para medicamento de alto custo.
Pois uma vez aprovado pela Anvisa e indicado pelo médico responsável como sendo o medicamento a melhor opção de tratamento, o plano de saúde tem o dever de garantir o tratamento ao paciente.
De uma maneira geral, todo medicamento indicado para o tratamento pelo médico do paciente deve ser fornecido pelo plano de saúde e a negativa de cobertura pelos tribunais de justiça como considerada abusiva.
Desse modo, as negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são para:
– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia;
– Tratamento oftálmico;
– Tratamento de Hepatite C;
– HIV;
– Asma severa.
O PLANO DE SAÚDE TEM QUE COBRIR O MEDICAMENTO?
Os contratos de planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, conhecida como CID.
Ainda, o beneficiário do plano de saúde tem a proteção do Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o plano de saúde deve cobrir o medicamento necessário ao tratamento, e em caso de negativa o paciente pode entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega medicamento.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL OU OFF-LABEL
Ao serem aprovados pela Anvisa, os medicamentos são classificados por sua indicação.
No entanto, com os avanços da ciência, é comum que sejam descobertas novas finalidades para um medicamento que já existe no mercado.
Só para ilustrar, digamos que um medicamento foi desenvolvido originalmente para o tratamento de determinado tipo de câncer, que é o que consta na sua bula.
No entanto, isso não significa, no entanto, que o médico não possa prescrever o mesmo medicamento para o tratamento de algum outro tipo de tumor.
Assim, a indicação do medicamento de alto custo Off-Label não é incorreta ou proibida, sendo que a própria Anvisa admite a prescrição Off-Label, sem que isso consista em natureza experimental.
De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), os planos de saúde não podem se recusar a cobrir o custo de medicamentos off-label quando houver prescrição médica.
O QUE ACONTECE SE O PLANO DE SAÚDE NEGAR O MEDICAMENTO?
Não cabe ao plano de saúde contestar o tratamento prescrito pelo(a) profissional da saúde. O médico tem total autonomia para prescrever o que considera melhor ao seu paciente.
Tão somente cabe ao plano cumprir seu dever de custeio, nos termos do que rege o art. 10 da Lei 9659/98.
Assim, no caso de haver negativa de cobertura de medicamento de alto custo pelo plano de saúde, o paciente deve procurar um advogado especialista em plano de saúde, munido de relatório médico. Ademais, é necessária a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Da mesma forma, o relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento.
Assim, é muito importante que o relatório médico seja detalhado e assertivo na indicação do tratamento.
Por fim, caso a negativa de cobertura do remédio se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega medicamento.
AÇÃO JUDICIAL PARA CONSEGUIR O MEDICAMENTO CUSTEADO PELO PLANO DE SAÚDE
Por falta de informação, o paciente, ao ver negado seu medicamento pelo plano de saúde, acaba adquirindo por conta própria, ou até mesmo deixa de dar continuidade ao tratamento, dependendo do valor do remédio.
Dessa forma, e em razão da falta de informação do paciente é que o plano de saúde acaba se beneficiando.
A ação judicial tem como objetivo garantir o custeio do tratamento com medicamento de alto custo pelo plano de saúde, e não é nenhum “bicho de sete cabeças”.
Geralmente, quem necessita da medicação acaba se assustando quando se fala em advogado e justiça.
Há quem ache, ainda, que uma ação judicial será cara e demorada.
Pelo contrário, muitas vezes o único caminho para garantir a efetividade do tratamento é via ação judicial, que pode acabar sendo menos custosa que a medicação, além de rápida e eficiente.
COMO FUNCIONA O ATENDIMENTO COM OS ADVOGADOS?
Se você possuiu um plano de saúde e está precisando fazer algum tratamento com medicamento de alto custo, saiba que o plano pode vir a ser obrigado a custear todo esse tratamento, inclusive, fornecendo o medicamento que você precisa, de acordo com o que foi passado pelo seu médico.
Caso você queira saber mais informações de como proceder, sobre quais documentos serão necessários, entra em contato conosco no botão do whatsapp que está na sua tela.
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