A Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial.
No caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, a referida lei prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos. Por outro lado, o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto. Assim, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a princípio, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia.
Ocorre que a mesma lei prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação. Nesse mesmo sentido, a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar, que trata sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.
CASO CONCRETO
Em processo tramitado no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, a beneficiária do plano, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, foi informada de que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência, mas que o seu plano não cobriria o parto.
Na ação, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, tendo afirmado que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, a beneficiária solicitou uma ambulância e se dirigiu a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.
Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$ 100 mil a título de danos morais. O TJRJ reduziu o valor para R$ 20 mil. O STJ, por sua vez, manteve o acórdão do TJRJ, condenando a operadora de saúde e o hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais à autora que, mesmo estando em situação de urgência obstétrica, teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência.
Verifica-se, pois que, conforme entendimento fixado pelo STJ, nos planos de saúde contratados na modalidade hospitalar, a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta o plano de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência.
Fonte: STJ.