A contratação de plano de saúde, em regra, não garante ao beneficiário acesso imediato aos seus benefícios, sendo que, quando da contratação, é definido um período de carência específico para cada tipo de procedimento, ou seja, um período de tempo em que o contratante do plano de saúde necessitará esperar para, enfim, poder se utilizar dos serviços contratados.
De forma geral, a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, define em seu artigo 12, inciso IV, os seguintes prazos gerais de carência:
- prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
- prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
- prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
Importa ressaltar, no entanto, que os planos de saúde não podem negar a cobertura a procedimentos aos beneficiários quando eles decorrerem de urência ou emergência. Assim, embora a Lei 9.656/1998 já defina um tempo máximo de 24 horas de carência para situações decorrentes de urgência ou emergência, os mais diversos Tribunais do país pacificaram o entendimento no sentido de que não pode ser limitada a cobertura de plano de saúde fundamento carência, seja por qual tempo for, quando houver riscos à vida e à incolumidade física do beneficiário, devendo a solicitação de cobertura ser imediatamente autorizada. Inclusive, o artigo 35-C prevê a obrigatória cobertura a atendimentos em casos de emergência e de urgência.
Sob este fundamento, entendeu o Tribunal de Justiça de Minas Gerais que o plano de saúde não pode negar cobertura ao custeio de procedimento cirúrgico urgente/emergente em função de não ter terminado o prazo de carência. Na decisão, o Desembargador Relator do caso, Valdez Leite Machado, entendeu que “evidenciado o estado de emergência, revela-se possível a determinação do custeio do plano de saúde de cirurgia e dos seus respectivos procedimentos para recuperação do beneficiário, ainda que não tenha terminado o período de carência, haja vista que o art. 35-C da Lei nº9.656/98 impõe às operadoras, a cobertura obrigatória do atendimento ao beneficiário”[1].
Ressalta-se, neste sentido, que, além da obrigação de cobertura aos procedimentos, o plano de saúde que se nega a cobrir procedimentos cirúrgicos de urgência e emergência pode ser condenado a pagar indenização por danos morais aos beneficiários, uma vez que os desgastes decorrentes de negativa de plano geram impactos na esfera moral daqueles que ficam desassistidos em momento de tanta fragilidade.
[1] (TJMG – Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.20.077944-5/001, Relator(a): Des.(a) Valdez Leite Machado, 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/11/2020, publicação da súmula em 19/11/2020)
Quais os documentos necessários?
Para entrar com uma ação contra um plano de saúde, é importante que o paciente tenha alguns documentos essenciais, que podem variar de acordo com cada caso. Alguns desses documentos incluem:
- Carteirinha e contrato do plano de saúde: é importante ter uma cópia da carteirinha e do contrato do plano de saúde para entender as cláusulas e regras do contrato, bem como as obrigações das partes envolvidas.
- Comprovantes de pagamento: se houver, é importante ter os comprovantes de pagamento das últimas três mensalidades do plano de saúde para comprovar que o autor da ação está em dia com as suas obrigações.
- Comprovantes de negativa de cobertura: é fundamental que o autor da ação tenha os comprovantes das negativas de cobertura do plano de saúde, como laudos, exames, relatórios médicos, etc.
- Comprovantes de solicitações de autorizações de procedimentos: caso o autor da ação tenha solicitado autorização para procedimentos, é importante ter os comprovantes dessas solicitações.
- Documentos pessoais: é necessário ter documentos pessoais como RG, CPF, comprovante de residência e outros documentos que possam ser solicitados pelo advogado ou pelo juiz.
É importante lembrar que, dependendo do caso, outros documentos podem ser necessários, por isso é fundamental contar com o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde para orientar sobre quais documentos são necessários para a ação.
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